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Mitteilung von Ereignissen
Formular Herunterladen (PDF)
Felder mit einem * sind Pflichtfelder
Name des Kunden / Kunden-Nr. *
REF Nummer und Größe *
Stückzahl
Chargennummer
Datum des Ereignisses
Wann ist der Fehler aufgetreten?
Vor dem Gebrauch
Während dem Gebrauch
Produkt war in Gebrauch:
von:
bis:
Bitte beschreiben Sie, was genau passiert ist (und welche Maßnahmen getroffen wurden).
Bitte auch angeben, falls eine Behördenmeldung erfolgt ist.
Aktueller Zustand des Patienten?
Wann wurde das Stoma angelegt?
Ist das Produkt zur Untersuchung verfügbar?
ja
nein
Sind Fotos des fehlerhaften Produkts verfügbar?
ja
nein
Wurde das Produkt während des Gebrauchs gereinigt/ desinfiziert/ sterilisiert?
ja
nein
Wenn ja, womit? Wie oft?
Meldende Person des Ereignisses (Krankenhaus, Arzt, Pfleger oder andere):
Name *
Telefonnummer *
E-Mail: *
DEKONTAMINATION
Fehlerhafte Produkte sind gründlich gereinigt und dekontaminiert zu retournieren.
Ich bestätige hiermit, dass
(das / die entsprechenden Kästchen bitte ankreuzen):
das anbei liegende Medizinprodukt NICHT mit Blut oder anderen Körperflüssigkeiten in Kontakt gekommen ist und somit hygienisch unbedenklich ist. Dies wird durch das Absenden des Formulars bestätigt.
das anbei liegende Medizinprodukt während der Anwendung mit Blut oder anderen Körperflüssigkeiten in Kontakt gekommen ist. Das Produkt wurde gereinigt und folgendermaßen dekontaminiert:
Desinfektion mit
%
Dauer
Min.
ACHTUNG:
Es dürfen keine Desinfektionsmittel verwendet werden, die Chlor freisetzen, sowie Mittel, die starke Laugenoder Phenolderivate enthalten.
Rücksendung in luftdichter Verpackung an:
TRACOE medical GmbH | Reichelsheimer Str. 1 / 3 | 55268 Nieder-Olm
Name/ Abteilung
Datum
Vielen Dank! Ihre Anfrage wird schnellstmöglich bearbeitet.
Etwas ist schiefgelaufen. Bitte versuchen Sie es erneut oder kontaktieren sie complaints@tracoe.com